Limite de cobertura dos planos é maior problema na Justiça

Ministro do STF apresenta cenário da judicialização da saúde no país. Em três anos, foram 640 mil ações na saúde pública e 880 mil na saúde privada

Redação
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Brasília (DF), abril de 2018 – Em três anos, cerca de 640 mil ações judiciais na área da saúde pública foram levadas ao Superior Tribunal de Justiça, o STJ. Em 2016 foram 218 mil casos, em 2015, 210 mil e em 2014, 214 mil. Já contra planos de saúde foram mais de 880 mil, sendo 561 mil somente em 2016.

O tema mais conflitante da Judicialização da saúde privada no Brasil é o limite de cobertura: representa 43% das ações. Aumento de mensalidade e exclusão de idosos representam 27% e, reajustes, 16%. Há ainda questões relacionadas a profissionais credenciados ante livre escolha do médico e rescisão unilateral do contrato pela operadora.

Os dados foram apresentados pelo ministro do STJ, Luis Felipe Salomão, nesta segunda-feira (16), na abertura do 9º Seminário Unidas Bem-estar, Qualidade e Acesso à Saúde: o papel das autogestões frente às complexidades do mercado. Ele falou sobre judicialização da saúde, apresentando um panorama da jurisprudência da Corte, com decisões relevantes envolvendo operadoras de saúde.

Entre estas ações judiciais, estão pedidos de medicamentos ou tratamentos não aprovados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), responsabilização do plano de saúde por erro médico, questionamentos de reajuste por faixa etária ou carência.

Na avaliação de Salomão, no caso do dano moral, a pena deveria ser aplicada caso a caso, mas hoje não é por conta da jurisprudência. Ele também levantou a dificuldade do magistrado em proferir algumas decisões.

Muitas vezes, obrigar o Estado a pagar o medicamento a um paciente implica em deixar outros 50 sem. Esse tipo de decisão tem uma carga moral muito grande” (ministro do STJ, Luis Felipe Salomão)

O ministro destacou os fatores preponderantes para a judicialização: baixa formação dos profissionais, proteção constitucional ampla, medicina de massa, surgimento dos planos e seguros, processos de médicos, ausência de mecanismos de mediação fora do judiciário (ex. arbitragem) e legislação (conflitos entre regulação do contrato X CDC).

Soluções para o problema e planos de autogestão

Segundo Salomão, diversas iniciativas têm sido criadas no próprio judiciário para tentar solucionar a questão. A criação do NAT-Jus, pelo CNJ (Conselho Nacional de Justiça), por exemplo, pretende criar um banco de dados para consulta de notas técnicas, para ajudar a embasar as decisões. Além disso, há diversas iniciativas pelos Estados.

O ministro também destacou a súmula 608 editada semana passada pelo STJ, que dispõe sobre a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão. De acordo com Salomão, os planos de autogestão não têm finalidade lucrativa, nem são abertos para comercialização e por isso não devem ser regulados pelo CDC. A antiga súmula 469 da Corte foi cancelada e com novo texto indicando que o CDC se aplica aos planos, “salvo os administrados por entidades de autogestão”.

O novo entendimento do STJ foi comemorado com gosto de vitória pela Unidas. “Os precedentes que deram origem à súmula 469 não tinham relação com as autogestões, nas quais os beneficiários são ao mesmo tempo consumidores e donos do plano”, disse o  consultor jurídico da Unidas, José Luiz Toro da Silva. “É uma decisão importante para reestabelecer o equilíbrio e vedar pedidos não previstos na cobertura, estatuto do plano ou rol da ANS”, acrescentou.

Fonte: Unidas, com Redação