Quem deve plano de saúde não perde direito

Assistência médica está garantida até dia 30 de junho em contratos individuais, familiares e coletivos para até 30 pessoas

Redação

As operadoras de planos de saúde devem manter a assistência médica aos beneficiários inadimplentes dos contratos individuais, familiares, coletivos por adesão e coletivos com menos de 30 pessoas durante a pandemia do novo coronavírus (covid-19). De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o atendimento não pode ser interrompido até 30 de junho de 2020, período de vigência do termo de compromisso que deverá ser assinado pelas empresas com a agência.

A medida foi tomada em contrapartida à liberação de R$ 15 bilhões de um fundo de reserva do setor para garantir a continuidade dos serviços médicos diante da falta de pagamento das mensalidades. Além de garantir o atendimento, as operadoras deverão oferecer aos beneficiários a renegociação das dívidas e realizar o pagamento dos prestadores de serviços, como hospitais e laboratórios de exames, pelos trabalhos realizados entre 4 de março de 2020 e 30 de junho de 2020.

As medidas contribuem para que o setor possa enfrentar a tendência de diminuição da solvência e da liquidez das operadoras, reflexo do cenário de retração econômica deflagrado pela pandemia, evitando que a assistência à saúde dos beneficiários seja colocada em risco”, declarou a ANS.

Testes garantidos

Desde o dia 13 de março, as operadoras de planos de saúde também são obrigadas a cobrirem o exame de detecção do novo coronavírus (SARS-CoV-2), conforme resolução normativa publicada pela ANS. Dessa forma, todos os beneficiários com segmentação ambulatorial e/ou hospitalar têm o direito de ser testados na rede particular. No entanto, muitas operadoras estão se recusando a realizar os testes.

Na prática diversas operadoras estão se recusando a cumprir com esta determinação, sendo que muitos pacientes estão encontrando problemas nos hospitais para realizar o exame. Tal medida é ilegal“, afirma o advogado Renato Falchet Guaracho,  especialista em Direito do Consumidor.

Segundo ele, o caminho para aqueles que possuem planos de saúde e venham a passar por este problema é realizar reclamação na própria ANS, que poderá multar as empresas que perpetuam esta prática. Serão cobrados judicialmente os valores pagos com os procedimentos e exames, além de eventuais danos sofridos.

Exame apenas após avaliação médica

A advogada Grazielle Ferraz, da Innocenti Advogados, esclarece que o exame será disponibilizado somente após avaliação médica e a cobertura é obrigatória somente quando o paciente se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável da doença, de acordo com as diretrizes estabelecidas pelo Ministério da Saúde.

Ela orienta como proceder em caso de suspeita de coronavírus: “Assim que o usuário apresentar os sintomas da doença (febre, tosse, dentre outros), deve, imediatamente, entrar em contato com a central de atendimento da operadora do plano de saúde para obter informações sobre os locais de avaliação e exames, e, portanto, deve evitar ir ao pronto-socorro comum sem a respectiva orientação”.

Segundo ela, algumas cidades (como São Paulo) já disponibilizaram a coleta domiciliar do material para o exame ambulatorial. Somente aquele que apresentar os sintomas mais graves, como dificuldade respiratória, deve se dirigir a um serviço de emergência.

Vale lembrar que, em 80% dos casos, os sintomas do coronavírus são leves, semelhantes a uma gripe comum, e, nesses casos, a orientação da Organização Mundial da Saúde é evitar sair de casa e aguardar, alimentando-se e hidratando-se bem. Essa medida é válida até mesmo para diminuir a superlotação dos hospitais. A calma nesta situação de pandemia é a nossa melhor aliada.”

Internações, terapias e medicação também estão incluídos

Não são apenas os exames que estão cobertos pelos planos de saúde. As consultas, internações, terapias, medicação e exames que podem ser empregados no tratamento de pacientes infectados pelo coronavírus também são assegurados pelo plano de saúde, de acordo com a segmentação assistencial de seu plano (o ambulatorial dá direito a consultas, exames, medicação e terapias; o hospitalar dá direito, também, à internação).

Todos os pacientes diagnosticados com o coronavírus deverão ter os procedimentos médicos, inclusive a internação e Unidade de Terapia Intensiva (UTI), cobertos pelos planos de saúde. Esta regra não se aplica apenas aos pacientes que tenham essas exclusões especificas no plano contratado”, explica o advogado.

Aos pacientes que eventualmente tenham problemas com tais coberturas e não que possuem condições financeiras de arcar com os pagamentos hospitalares, é possível ainda se socorrer do Poder Judiciário, a fim de que um juiz determine, por meio de liminar, que o Plano de Saúde cumpra com as obrigações e pague o tratamento. “Estas decisões, via de regra, são muito rápidas e costumam sair no mesmo dia. É o seu direito, ainda mais em tempos de crise como os atuais”, ressalta o especialista.

Atenção ao período de carência

Para Grazielle, é importante que o usuário fique atento, também, ao período de carência definido em cada contrato. “Os exames para recém contratados terão cobertura após o período de carência que constar no termo de adesão ao plano de saúde, que, via de regra, é de 30 (trinta) dias. Ao tratamento também serão aplicadas as carências de praxe, ou seja, uma vez cumprido o período de carência, o tratamento será custeado pelo plano de saúde, caso contrário, o usuário provavelmente arcará com o custo.”

A advogada ainda ressalta que os conhecimentos sobre a infecção pelo coronavírus ainda estão em construção entre as autoridades sanitárias, tanto no Brasil, quanto no resto do mundo, de maneira que os protocolos e diretrizes podem ser revistos a qualquer tempo, devendo os usuários e profissionais da saúde ficarem atentos a quaisquer alterações na legislação.

Da Agência Brasil e assessorias