O Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu no último dia 8 que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina as coberturas obrigatórias aos planos de saúde, é taxativo e não exemplificativo. Para a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que representa 15 grandes grupos de operadoras de planos de saúde do país, o rol deve continuar sendo taxativo, ou seja, os planos de saúde devem continuar cobrindo todas as doenças listadas na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Segundo a Fenasaúde, nenhum dos atuais 3.300 itens já cobertos pelos planos de saúde deixarão de ser cobertos com a confirmação do rol taxativo. “Pelo contrário, a incorporação de novos procedimentos e medicamentos ao Rol continuará acontecendo exatamente como já acontece hoje, da forma célere e contínua, que faz do Brasil referência mundial na velocidade de análise de coberturas de saúde”.
A entidade alerta que a definição pelo rol exemplificativo – ou seja, sem qualquer limitação dos tipos de coberturas pelos planos – traria “sérios riscos à sustentabilidade do setor, ameaçando a toda a coletividade de 78 milhões beneficiários que hoje dispõem de planos de assistência médica e odontológica no país”.
Ainda de acordo com a Fenasaúde, sem qualquer avaliação técnica prévia das cirurgias, exames, medicamentos e terapias a serem cobertas pela Saúde Suplementar, não seria possível prever os custos e precificar os planos. Sem este parâmetro, a segurança dos beneficiários ficaria sob risco, a oferta de planos de saúde pode diminuir e as mensalidades aumentarem, com saída em massa de beneficiários do sistema e maior sobrecarga do sistema público de saúde.
“Nós somos favoráveis à atualização permanente do rol para beneficiar os pacientes. Mas esta incorporação, que hoje é contínua, precisa ser feita com critério, seguindo os ritos de análise da ANS, que são públicos e transparentes. O rol taxativo traz previsibilidade, segurança para o paciente, segurança jurídica para o sistema e evita que tratamentos sem comprovação de superioridade terapêutica frente aos já disponíveis sejam incorporados”, afirma Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde.
A FenaSaúde publicou uma página na internet com informações sobre o julgamento. Veja aqui.
Opinião
Por que ser taxativo é importante para as seguradoras e operadoras de saúde
Por Regina Messina*
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. Essa cobertura mínima obrigatória deve observar cada tipo de plano (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência e odontológico) e é válida para planos de saúde contratados a partir do advento da LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998. e planos adaptados à lei.
A atualização do Rol habitualmente era realizada a cada dois anos, mas, desde outubro de 2021, esta atualização passou a ser feita semestralmente, em janeiro e julho de cada ano. Essa mudança temporal sobre a revisão e atualização do Rol garante a celeridade e a ampliação dos serviços prestados, incorporação mais ágil de novas tecnologias, a fim de possibilitar uma experiência satisfatória para o beneficiário.
É necessário esclarecer que a incorporação de novas tecnologias, tratamentos e medicamentos ao Rol da ANS passa por detalhada análise do Conitec que verifica a existência de evidência científica do método / tratamento / medicamento que se pretende incorporar ao Rol. A obediência ao ROL permite a manutenção da viabilidade econômica das operadoras e seguradoras de saúde e protege o beneficiário da realização de procedimentos e tratamentos sem evidência clínica de eficácia.
Por tudo isso, o Rol da ANS é e precisa ser taxativo. A resposta é muito simples e clara: os fundos mutuais se organizam a partir de riscos predeterminados. Sem a predeterminação não há outra alternativa que não seja a cobrança posterior à utilização, o que representa insegurança para a sustentabilidade do sistema e para o planejamento financeiro dos contratantes.
Seguradoras, medicina de grupo, cooperativas ou autogestão, todas as modalidades de prestação de serviços em saúde suplementar se organizam a partir de princípios essenciais.
O rol da ANS tem esta função essencial: predetermina os riscos. Na atualidade ele contém mais de 3.000 itens, ou seja, em linguajar técnico, são 3.000 riscos predeterminados para os quais é possível calcular probabilidades a partir do estudo de estatísticas.
Os médicos podem prescrever procedimentos e eventos em saúde diferentes daqueles elencados no Rol? Podem, sem dúvida, ter liberdade para isso. Os planos e seguros de saúde devem custear esses procedimentos e eventos em saúde que estão fora do rol da ANS? Em termos da Lei não há obrigatoriedade legal de cobertura.
Risco de falência das operadoras de saúde
A inobservância do Rol da ANS têm gerado a judicialização da saúde. Não raro por força de liminares judiciais concedidas antes do julgamento do mérito, as operadoras de saúde têm sido obrigadas a custear tratamentos cujo gasto não estava previsto no cálculo do risco. Destarte não há previsibilidade de recursos para custeio de tratamentos extra ROL, podendo levar ao esgotamento dos recursos mais rapidamente.
E como os fundos são repostos? Com o valor das mensalidades adimplidas pelos contratantes. Em rápida conclusão: sem predeterminação de riscos, os valores de mensalidades terão que ser atualizados em percentuais maiores, o que não é benéfico para os contratantes, gera o desequilíbrio do sistema, aumenta o risco de falência das operadoras de saúde.
Um rol da ANS meramente exemplificativo significará maior sinistralidade, ou seja, maior quantidade de riscos materializados e que deverão ser custeados pelos fundos. Há quem defenda a ideia de que a sinistralidade é um risco do negócio da operadora. Não é! Sinistralidade é o risco que o contratante traz para o fundo mutual, e que deve ser custeado por todos os participantes, igualmente contratantes.
Taxa de sinistralidade foi a mais alta em 20 anos
A taxa de sinistralidade dos planos de saúde médico-hospitalares em 2021 chegou a 86%, a maior desde 2001, quando o índice começou a ser divulgado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A sinistralidade é um dos mais importantes indicadores da saúde suplementar. Ela mostra a relação entre contraprestações (receita) das operadoras, frente aos pagamentos (uso dos planos para exames, consultas, internações, medicamentos e cirurgias).
“As despesas assistenciais também estão evoluindo, cresceram 24% em 2021. Toda essa conjuntura aponta para uma retomada dos custos em saúde em patamares já mais elevados que o pré-pandemia. O índice registrado em 2021 é 12% maior que o registrado no fim de 2020. Se olharmos para o primeiro trimestre de 2022 essa tendência se confirma, com a sinistralidade acima da registrada no mesmo período dos últimos três anos”, aponta Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar).
A aprovação de um Rol exemplificativo decerto levaria ao desequilíbrio financeiro do sistema, e a necessidade de aumento das mensalidades dos planos de saúde. Este aumento acabaria por prejudicar o próprio consumidor que incapaz de arcar com o aumento das mensalidades abandonará a saúde suplementar passando a utilizar-se exclusivamente do Sistema único de Saúde. Desta forma os gastos do SUS sofreriam aumento.
Por fim, a decisão por um ROL da ANS taxativo, diminuir a judicialização da saúde, beneficiando o judiciário que tem atendido a incontáveis demandas da saúde que discutem tratamentos não previstos no Rol da ANS.
Por tudo isso, que o taxativo prevaleça, para o bem do consumidor!
* Regina Messina é médica e sócia fundadora da Oliva & Messina. Atua como especialista em Medicina Legal e Perícias Médicas.
Com Assessorias
